日本語訳
がん患者における侵襲的疼痛管理の障壁：システマティックレビュー
Abstract
Background:
Systemic opioids fail to provide adequate relief in 10-30% of advanced cancer patients due to poor response or debilitating adverse effects. While intrathecal drug delivery and neurolytic blocks offer effective alternatives, these interventions are severely underutilized due to systemic barriers, inadequate provider education, and late referrals, leaving pain undertreated in up to 40% of patients. This review aims to compile barriers to pain management interventions among patients with terminal cancer.
背景：
全身投与オピオイドは、反応不良または生活に支障をきたす有害作用のため、進行がん患者の10～30％において十分な疼痛緩和をもたらさない。髄腔内薬物投与および神経破壊ブロックは有効な代替手段となるが、これらの介入は、システム上の障壁、医療提供者への不十分な教育、および紹介の遅れにより著しく十分に活用されておらず、最大40％の患者で疼痛が十分に治療されないままとなっている。本レビューは、終末期がん患者における疼痛管理介入の障壁を集約することを目的とする。
Methods:
We searched for relevant articles up to February 2026 from PubMed, Scopus, and Web of Science. Two independent reviewers extracted data from the selected studies, including baseline information, outcomes, interventional pain management methods, patient data, physician and facility data, and barriers to different pain management interventions.
方法：
PubMed、Scopus、およびWeb of Scienceを用いて、2026年2月までの関連論文を検索した。2名の独立したレビュー担当者が、選択された研究から、ベースライン情報、アウトカム、インターベンショナル疼痛管理の方法、患者データ、医師および施設のデータ、ならびに各種疼痛管理介入に対する障壁を含むデータを抽出した。
Results:
We collected 7,614 records after excluding 3,529 duplicates. Thorough screening resulted in the retrieval of 14 entries eligible for inclusion in our review. Our synthesis from 14 studies identified multi-level barriers to interventional pain management, including Intrathecal Drug Delivery Systems (IDDS) and Celiac Plexus Neurolysis (CPN). Patient-related barriers centered on lack of understanding, as well as fear of adverse effects and infection. Clinician-related obstacles were significant; 51% of pain fellows reported unmet training needs, while only 28% of hospice providers felt confident managing IDDS, leading over 80% to prefer systemic analgesics. Systemic issues included fragmented care coordination, a median two-year delay from diagnosis to IDDS implant, and a lack of standardized guidelines. Furthermore, socioeconomic disparities were evident, as racial minorities and residents of lower-income neighborhoods faced significantly lower access to these interventions.
結果：
3,529件の重複を除外した後、7,614件の記録を収集した。詳細なスクリーニングの結果、本レビューの組み入れ基準を満たす14件が得られた。14研究の統合により、髄腔内薬物投与システム（Intrathecal Drug Delivery Systems：IDDS）および腹腔神経叢神経破壊術（Celiac Plexus Neurolysis：CPN）を含むインターベンショナル疼痛管理に対する、多層的な障壁が明らかとなった。患者関連の障壁は、理解不足ならびに有害作用や感染への恐怖を中心とするものであった。臨床医関連の障壁も顕著であり、ペインフェローの51％が満たされていない研修ニーズを報告した一方、IDDSの管理に自信があると回答したホスピス医療提供者はわずか28％であり、その結果、80％を超える医療提供者が全身性鎮痛薬を選好していた。システム上の問題には、ケア連携の分断、診断からIDDS植込みまで中央値2年の遅れ、および標準化されたガイドラインの欠如が含まれていた。さらに、人種的マイノリティおよび低所得地域の居住者では、これらの介入へのアクセスが有意に低く、社会経済的格差が明らかであった。
Conclusion:
The underutilization of interventional pain management techniques is driven by a complex interplay of patient misconceptions, clinician training gaps, and systemic fragmentation.
結論：
インターベンショナル疼痛管理技術が十分に活用されていない背景には、患者の誤解、臨床医の研修不足、およびシステムの分断が複雑に相互作用している。
Keywords: Interventional Pain Management; Barriers; Palliative Medicine; Systematic Review; Meta-Analysis.
キーワード： インターベンショナル疼痛管理；障壁；緩和医療；システマティックレビュー；メタアナリシス。
Introduction
English
Despite the WHO analgesic ladder achieving effective pain control in 70% to 90% of oncology patients, moderate to severe pain persists in approximately 80% of individuals with advanced-stage cancer (1, 2). Standard pharmacological regimens have an inherent failure rate of 10% to 30%, leaving a subset of patients with refractory pain unresponsive to both non-opioid and opioid analgesics (2). Multiple clinical evaluations estimate that systemic therapies fail to provide acceptable relief in 10% to 20% of patients with advanced disease, with data on opioid response variability revealing that up to 26% of those treated with strong opioids are poor or non-responders, achieving less than a 30% reduction in pain intensity after four weeks of treatment (3-7). For those who do respond, chronic high-dose opioid therapy is limited by debilitating, dose-limiting adverse effects that compromise both adherence and quality of life (8). These complications range from common somatic issues, such as intractable constipation, nausea, vomiting, pruritus, and urinary retention, to severe neurological and cognitive impairments that hinder dose escalation (9-13). At elevated doses, systemic opioids can also precipitate life-threatening respiratory depression, withdrawal syndromes, and opioid-induced neurotoxicity characterized by myoclonus, hyperalgesia, and seizures, the latter being exacerbated in patients with renal impairment due to the accumulation of neurotoxic metabolites (10, 13).
Among interventional strategies for refractory cancer pain, intrathecal drug delivery systems (IDDS), celiac plexus neurolysis (CPN), and vertebral augmentation currently hold the strongest level of clinical evidence (Grade I-A), while splanchnic nerve neurolysis (Grade I-B) and surgical cordotomy (Grade II-B) offer additional options for intractable abdominal and unilateral nociceptive pain, respectively (1). These interventions enhance quality of life by providing targeted analgesia that circumvents the need for high-dose systemic opioids, thereby mitigating debilitating adverse effects such as sedation, cognitive impairment, nausea, and severe constipation (8, 9). By depositing medications directly into the cerebrospinal fluid, intrathecal systems bypass the blood-brain barrier and first-pass hepatic metabolism, achieving maximal pharmacodynamic efficiency at dorsal horn receptors with minimal peripheral exposure (8). This approach restores functional capacity, mobility, and emotional well-being while enabling patients to continue life-prolonging oncological treatments (8, 9). Likewise, neurolytic blocks interrupt nociceptive and sympathetic pathways, conferring long-lasting analgesic effects that prevent quality-of-life deterioration and reduce opioid-induced adverse events (1, 7).
Despite this evidence base, a disconnect remains between clinical recommendations and real-world utilization (2, 3). Observational data indicate that cancer pain remains undertreated in up to 40% of patients, yet interventions such as IDDS are implemented in only a small minority of eligible individuals across various healthcare systems (2, 3, 11). An analysis of the United States Nationwide Inpatient Sample unveiled drastically low procedural rates for IDDS implantation among oncology patients, driven by systemic disparities and inadequate provider education (3). Japanese national surveys also demonstrated that interventional procedures were available at only 30.7% to 54.8% of designated cancer hospitals, with median procedural volumes restricted to merely one to four cases over a three-year period (14). Multiple studies have documented the underutilization, systemic barriers, and delayed referral patterns that characterize interventional pain management in palliative and oncological settings (15-17). Primary oncologists frequently underutilize pain specialists, with patients referred to specialized refractory pain clinics only in the terminal phases of disease when functional status has already deteriorated (5). Persistent fragmentation of care pathways further compounds these challenges, as pain specialists are consulted too late, whereas oncologists and home hospice physicians remain unfamiliar with available interventional techniques (16, 18).
Mapping implementation barriers across patient, provider, and systemic levels is essential because these barriers are tied to the socio-cultural context in which pain perception, manifestation, and treatment occur (19). For example, pinpointing the root causes of procedural cancellations allows healthcare facilities to prioritize their improvement efforts and decrease cancellation rates through targeted operational strategies (20). Moreover, addressing these obstacles enables the creation of innovative clinical models that use intensive patient education, shared decision-making, and professional peer feedback to overcome treatment barriers (21, 22). Ultimately, resolving these barriers through pragmatic, evidence-informed actions optimizes timely, integrated care and substantially improves patient outcomes (16). Currently, available literature lacks a comprehensive synthesis of such barriers. This systematic review aims to accrue and map all reported barriers to the use of interventional pain modalities in cancer patients.
日本語訳
WHOの鎮痛薬ラダーによってがん患者の70～90％で有効な疼痛コントロールが得られるにもかかわらず、進行がん患者の約80％では中等度から重度の疼痛が持続している（1, 2）。標準的な薬物療法には10～30％の治療不成功率があり、非オピオイド鎮痛薬およびオピオイド鎮痛薬のいずれにも反応しない難治性疼痛患者が一定数存在する（2）。複数の臨床評価では、進行がん患者の10～20％で全身療法による十分な疼痛緩和が得られないと推定されており、オピオイドへの反応性のばらつきに関するデータでは、強オピオイドによる治療を受けた患者の最大26％が反応不良または無反応であり、4週間の治療後にも疼痛強度の低下が30％未満であることが示されている（3-7）。反応が得られる患者においても、長期にわたる高用量オピオイド療法は、治療継続および生活の質の双方を損なう、生活に支障をきたす用量制限性の有害作用によって制約される（8）。これらの合併症には、難治性便秘、悪心、嘔吐、そう痒、尿閉などの一般的な身体症状から、増量を妨げる重度の神経学的・認知機能障害までが含まれる（9-13）。また、高用量の全身投与オピオイドは、生命を脅かす呼吸抑制、離脱症候群、ならびにミオクローヌス、痛覚過敏、けいれんを特徴とするオピオイド誘発性神経毒性を引き起こすことがあり、後者は神経毒性代謝物の蓄積により腎機能障害患者で増悪する（10, 13）。
難治性がん疼痛に対するインターベンショナル治療のうち、髄腔内薬物投与システム（IDDS）、腹腔神経叢神経破壊術（CPN）、および椎体増強術は、現在、最も高いレベルの臨床的エビデンス（Grade I-A）を有しており、内臓神経破壊術（Grade I-B）および外科的脊髄索切断術（Grade II-B）は、それぞれ難治性腹痛および片側性侵害受容性疼痛に対する追加の選択肢となる（1）。これらの介入は、高用量の全身投与オピオイドを必要としない標的化された鎮痛を提供することにより、鎮静、認知機能障害、悪心、重度の便秘など、生活に支障をきたす有害作用を軽減し、生活の質を向上させる（8, 9）。髄腔内システムは、薬剤を脳脊髄液内に直接投与することにより、血液脳関門および肝初回通過代謝を回避し、末梢への曝露を最小限に抑えながら、脊髄後角受容体において最大の薬力学的効率を達成する（8）。この方法は、患者が延命を目的としたがん治療を継続できるようにしながら、身体機能、移動能力、および精神的ウェルビーイングを回復させる（8, 9）。同様に、神経破壊ブロックは侵害受容経路および交感神経経路を遮断し、長期間持続する鎮痛効果をもたらすことで、生活の質の低下を防ぎ、オピオイドによる有害事象を減少させる（1, 7）。
このようなエビデンスが存在するにもかかわらず、臨床上の推奨と実臨床での利用との間には隔たりが残っている（2, 3）。観察データによれば、がん疼痛は最大40％の患者で十分に治療されていない一方、IDDSなどの介入は、さまざまな医療システムにおいて適格患者のごく一部にしか実施されていない（2, 3, 11）。米国のNationwide Inpatient Sampleを用いた解析では、がん患者におけるIDDS植込み術の実施率が著しく低いことが明らかとなり、その背景にはシステム上の格差と医療提供者への不十分な教育があった（3）。
日本の全国調査でも、インターベンショナル治療を実施できる指定がん診療病院は30.7～54.8％にすぎず、3年間の実施件数の中央値はわずか1～4例にとどまっていた（14）。
複数の研究により、緩和医療およびがん診療の場におけるインターベンショナル疼痛管理では、十分に活用されていないこと、システム上の障壁、紹介の遅れが特徴的であることが報告されている（15-17）。
主治医である腫瘍医は疼痛専門医を十分に活用していないことが多く、患者が難治性疼痛の専門外来へ紹介されるのは、身体機能がすでに低下した終末期になってからである（5）。
診療経路の持続的な分断がこれらの問題をさらに悪化させており、疼痛専門医へのコンサルテーションが遅すぎる一方、腫瘍医や在宅ホスピス医は利用可能なインターベンショナル治療に精通していない（16, 18）。
患者、医療提供者、システムという各レベルにわたって実施上の障壁を明らかにすることは不可欠である。なぜなら、これらの障壁は、疼痛の知覚、表出、および治療が行われる社会文化的背景と関連しているからである（19）。例えば、処置が中止される根本原因を特定することにより、医療施設は改善すべき事項の優先順位を決め、対象を絞った運用上の対策によって中止率を低下させることができる（20）。さらに、これらの障壁に対処することにより、集中的な患者教育、共同意思決定、専門職間のピアフィードバックを活用して治療上の障壁を克服する、新たな臨床モデルを構築することが可能となる（21, 22）。最終的に、実践的かつエビデンスに基づく対応によってこれらの障壁を解消することは、適時かつ統合されたケアを最適化し、患者アウトカムを大幅に改善する（16）。現時点で、これらの障壁を包括的に統合した文献は存在しない。本システマティックレビューは、がん患者におけるインターベンショナル疼痛治療の利用に関して報告されているすべての障壁を収集し、体系化することを目的とする。
Methods — English
In accordance with the guidelines provided by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), we conducted a systematic synthesis of the documented barriers to the implementation of pain management procedures for cancer patients (23, 24).
Eligibility Criteria
Inclusion Criteria:
- Cross-sectional articles exploring barriers to interventional pain management in patients with cancer.
- Studies assessing active clinical environments, practicing healthcare providers, or patients.
- Relevant articles reported in English.
- Articles which could be downloaded in full text.
Exclusion Criteria:
- All letters to editors, opinions, and comments.
- Abstracts and reviews.
Information sources and search strategy
A multi-step process was used to retrieve records and gather evidence on barriers to pain management modalities among cancer patients. Initially, a broad search was performed in PubMed, and Scopus using general terms to identify preliminary articles. All collected terms were then individually assessed for relevance, and any redundant terms were removed. This refined search strategy, which included MeSH terms and relevant keywords, was subsequently applied systematically to PubMed, Scopus, and Web of Science. The final search strategy was as follows:
(Pallia* OR Hospice* OR Terminal* OR Neoplasm* OR Cancer* OR “End of life” OR Metastatic* OR Oncolog) AND (“Nerve Block” OR (anesthesia AND epidural) OR (injection AND spinal) OR Intrathecal OR “Interventional pain” OR Neurolysis OR Cordotomy OR “Radiofrequency ablation” OR Sympathectomy OR Vertebroplasty OR Kyphoplasty OR Cementoplasty OR “Celiac plexu” OR Splanchnic OR Neuromodulation OR “Ganglion block”) AND (Consultation OR Referral* OR Barrier* OR Access* OR Delay* OR Refusal* OR Underutiliz* OR Availabl* OR “Wait times” OR Gatekeeping OR Reimbursement OR Insurance OR Education* OR Attitude).
The search was completed in February 2026 using this specific, detailed query. Additionally, forward and backward searches were conducted using the records obtained from the initial strategy to identify further relevant studies.
Selection process
To minimize bias, the senior author anonymized the records obtained through the search strategy by removing author names and any identifying information. Two reviewers then independently conducted blind screening of the titles and abstracts of the anonymized records based on a predefined checklist. In cases of conflict, the senior author intervened to resolve discrepancies. After the initial screening, the same two blinded reviewers evaluated the full texts of the selected articles for eligibility, comparing their assessments to address any remaining disagreements.
Data collection
In accordance with predefined criteria, full-text articles were examined for relevant data, which were subsequently extracted into a shared Google spreadsheet. The initial phase involved collecting baseline information, such as the author’s last name, country of origin, and study outcomes. Additional details were gathered, including patient sample size, age, gender distribution, cancer type, functional status, metastatic status, procedure type, perceived barriers, specialties, experience levels, and facility type. Narrative synthesis centered on barriers to pain management interventions for cancer patients, categorized as patient-related, clinician-related, or systemic barriers.
Outcome Measures
Barriers to Pain Management:
We synthesized data on the barriers that prevent the implementation of various pain management procedures, such as intrathecal drug delivery systems (IDDS) or celiac plexus neurolysis (CPN). These included patient-related barriers, which center on the psychological, informational, and physical concerns of the patients themselves, individual patient circumstances, and other patient-related drivers for procedure cancellations or delays. In addition, we documented clinician-related factors, such as expertise, attitudes, and educational issues. Systemic issues, including structural frameworks of the healthcare system as well as logistical barriers, were also addressed.
Risk of Bias
A quality assessment of the records included was performed using the NIH Quality Assessment Tool for Observational and Cohort Studies (25). Before the formal assessment, a calibration process was carried out in which two independent reviewers piloted the tools on five randomly selected studies, discussed discrepancies, and refined the application criteria to ensure consistent interpretation. All subsequent evaluations were conducted independently by two reviewers, with any disagreements resolved by a third reviewer. During the appraisal, an important observation was made regarding the NIH tool. Although it offers a robust framework for assessing bias, four of its fourteen domains are inherently not applicable to cross-sectional studies. As a result, studies rated as “Fair” under this tool would likely have received a “Good” rating if these design-specific domains had been excluded from the scoring calculation.
方法 — 日本語訳
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of InterventionsおよびPreferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）が示すガイドラインに従い、がん患者に対する疼痛管理手技の実施において報告されている障壁について、系統的な統合を行った（23, 24）。
適格基準
組み入れ基準：
- がん患者におけるインターベンショナル疼痛管理の障壁を検討した横断研究。
- 実際の臨床環境、診療に従事する医療提供者、または患者を評価した研究。
- 英語で報告された関連論文。
- 全文をダウンロード可能な論文。
除外基準：
- 編集者への書簡、意見、およびコメントのすべて。
- 抄録およびレビュー。
情報源および検索戦略
がん患者における疼痛管理手段の障壁に関する文献を検索し、エビデンスを収集するため、多段階のプロセスを用いた。まず、予備的な論文を特定するため、一般的な検索語を用いてPubMedおよびScopusで広範な検索を行った。収集されたすべての検索語について、その関連性を個別に評価し、重複する検索語を除外した。MeSH用語および関連キーワードを含むこの改良された検索戦略を、その後PubMed、Scopus、およびWeb of Scienceに系統的に適用した。最終的な検索式は以下のとおりであった。
(Pallia* OR Hospice* OR Terminal* OR Neoplasm* OR Cancer* OR “End of life” OR Metastatic* OR Oncolog) AND (“Nerve Block” OR (anesthesia AND epidural) OR (injection AND spinal) OR Intrathecal OR “Interventional pain” OR Neurolysis OR Cordotomy OR “Radiofrequency ablation” OR Sympathectomy OR Vertebroplasty OR Kyphoplasty OR Cementoplasty OR “Celiac plexu” OR Splanchnic OR Neuromodulation OR “Ganglion block”) AND (Consultation OR Referral* OR Barrier* OR Access* OR Delay* OR Refusal* OR Underutiliz* OR Availabl* OR “Wait times” OR Gatekeeping OR Reimbursement OR Insurance OR Education* OR Attitude).
この具体的かつ詳細な検索式を用いた検索は、2026年2月に完了した。さらに、追加の関連研究を特定するため、最初の検索戦略によって得られた文献を用いて、前方検索および後方検索を実施した。
選択プロセス
バイアスを最小限にするため、上級著者は、検索戦略によって得られた文献から著者名およびあらゆる識別情報を削除して匿名化した。その後、2名のレビュー担当者が、事前に定められたチェックリストに基づき、匿名化された文献のタイトルおよび抄録を独立して盲検下でスクリーニングした。意見が一致しない場合には、上級著者が介入して不一致を解決した。最初のスクリーニング後、同じ2名の盲検化されたレビュー担当者が、選択された論文の全文について適格性を評価し、残った不一致を解決するため、それぞれの評価を比較した。
データ収集
事前に定められた基準に従い、全文論文から関連データを検討し、その後、共有Googleスプレッドシートに抽出した。最初の段階では、著者の姓、研究実施国、および研究アウトカムなどのベースライン情報を収集した。さらに、患者のサンプルサイズ、年齢、性別分布、がん種、機能状態、転移の有無、手技の種類、認識されている障壁、専門分野、経験レベル、および施設の種類などの詳細情報を収集した。ナラティブ統合では、がん患者に対する疼痛管理介入の障壁に焦点を当て、患者関連、臨床医関連、またはシステム関連の障壁に分類した。
アウトカム評価
疼痛管理に対する障壁：
髄腔内薬物投与システム（IDDS）や腹腔神経叢神経破壊術（CPN）など、さまざまな疼痛管理手技の実施を妨げる障壁に関するデータを統合した。これらには、患者自身の心理的、情報的、および身体的な懸念、個々の患者の状況、ならびに手技の中止または遅延につながるその他の患者関連要因を中心とする患者関連の障壁が含まれた。さらに、専門的技能、態度、および教育上の問題など、臨床医関連の要因についても記録した。医療システムの構造的枠組みや物流上の障壁を含むシステム上の問題についても取り上げた。
バイアスリスク
組み入れられた文献の質評価には、NIH Quality Assessment Tool for Observational and Cohort Studiesを用いた（25）。正式な評価に先立ち、2名の独立したレビュー担当者が無作為に選択した5研究について評価ツールを試行し、不一致について協議するとともに、一貫した解釈を確保するため適用基準を調整するキャリブレーションを実施した。その後のすべての評価は2名のレビュー担当者が独立して実施し、意見の不一致は第3のレビュー担当者が解決した。評価の過程で、NIHツールについて重要な点が認められた。このツールはバイアスを評価するための堅牢な枠組みを提供するものの、14項目のうち4項目は、本質的に横断研究には適用できない。そのため、このツールで「Fair」と評価された研究は、これらの研究デザイン特有の項目をスコア計算から除外していれば、「Good」と評価された可能性が高い。
Results — English
Study selection
A search of three databases yielded a total of 11,143 records. After removing 3,529 duplicates, 7,614 unique records remained. These records underwent title and abstract screening, resulting in the exclusion of 7,563 entries. The full texts of the remaining 51 records were retrieved and assessed against the eligibility criteria. During this evaluation, 37 records were excluded: four non-English articles, seven review articles, two editorial comments, and 24 studies that did not provide data on pain management interventions. Eventually, 14 articles were included in the review. The study selection process is illustrated in the flow diagram presented in Figure 1.
Figure 1: PRISMA Flow Diagram of the Study Selection Process.
Characteristics of the included studies
This systematic review included 14 cross-sectional studies (2, 3, 5, 11, 13-15, 17, 18, 20, 26-29), with a combined sample size of 27,837 participants. Age was reported in three studies, with mean ages ranging from 58.8 to 61 (12–13.7) years. Five studies reported gender distribution, and 12,308 patients were male. Cancer types were diverse, with lung cancer being the most frequently reported (ranging from 8% to 27.15% across studies), followed by gastrointestinal cancers (including colorectal, pancreatic, and liver cancers), breast cancer, genitourinary cancers, and sarcomas. One study exclusively focused on pancreatic cancer (26). Functional status was assessed using various scales including ECOG performance status, ASA physical status classification, and ambulatory status, with most patients demonstrating moderate to poor functional capacity (ECOG 2–3 or ASA III–IV). Regarding interventional procedures, studies evaluated pain management procedures like intrathecal drug delivery systems (IDDS), epidural opioid analgesia, neurosurgical ablative procedures (cordotomy, cingulotomy, mesencephalotomy), celiac plexus neurolysis (CPN), and others. Provider and facility survey variables revealed that participating healthcare professionals represented multiple specialties including pain medicine, anesthesia, palliative care, oncology, neurosurgery, internal medicine, surgery, and hospice care, with experience levels ranging from fellows to senior consultants and medical directors. Facility types encompassed university hospitals, tertiary care centers, district/general hospitals, mixed practice settings, academic training programs, and home hospice services. A complete depiction of baseline characteristics is displayed in Table 1.
Risk of bias
Observational studies were assessed using the appropriate NIH Quality Assessment Tools (Cohort and Cross-Sectional versions), which evaluated design-specific elements such as population representativeness, exposure and outcome measurement, control for confounding variables, and statistical rigor. These studies received ratings of “Good,” “Fair,” or “Poor,” corresponding to low, moderate, or high risk of bias, respectively. Twelve studies were rated as fair, one was of good quality, and one was rated as poor quality Table S1.
Results of syntheses
Barriers to Pain Management with Intrathecal Drug Delivery Systems (IDDS):
Eight studies addressed the barriers that limit access to IDDS as a pain management option for cancer patients (Figure 2, Table 2) (2, 3, 11, 13-15, 18, 28).
Figure 2: Sankey Diagram Mapping Categories of Barriers to Pain Management Interventions.
Table 2: Summary of the Barriers to Pain Management Interventions.
Patient-Related Barriers
Patients often expressed a lack of understanding regarding how intrathecal pumps manage refractory pain (2, 3). In addition, there was a fear of infection among immunocompromised patients, and other perceived risks associated with implantation (2, 3, 11). There were attitudinal and psychological barriers as well, including misconceptions about opioids, medical mistrust, and a fear of distracting physicians from primary cancer treatment (3, 15). In one study, patients exhibited negative attitudes towards high-tech interventions, which were perceived to be giving false hope or unrealistic expectations at the end of life (15).
Clinician-Related Barriers
A significant lack of standardized curriculum and faculty expertise. Specifically, 51% of pain medicine fellows reported an unmet need for training, with one-third participating in five or fewer implants during residency (13, 28). In another study, respondents indicated that there were no or few physicians able to perform this procedure in their facility. Others cited the inability to follow up or to determine whether the procedure is indicated (14). Variability in how clinicians evaluate refractory pain and a lack of consensus on the estimated life expectancy required to qualify for an implant (2).
In one study, only 28% of hospice providers felt confident managing patients with existing pumps, leading to a strong preference (>80%) for systemic analgesics over interventional therapies (13). Such attitudinal resistance was evident in the way caregivers often perceived technical device manipulation as difficult (43% in one study) (15), or view the involvement of too many specialists as futile (15).
Systemic and Administrative Barriers
Interdisciplinary coordination failures caused a disconnect between oncology, pain management, and neurosurgery regarding responsibility for the patient (2). Uncooperative work environment between departments was also a barrier (14, 18). This was compounded by a lack of structured clinical guidelines and a failure to include interventional pain plans within Survivorship Care Plans (2, 11, 13). Moreover, there was a lack of referrals, or a median delay of over two years from cancer diagnosis to IDDS implant, resulting in prolonged periods of uncontrolled pain (11, 14). This was made worse by systemic disruptors, such as the COVID-19 pandemic (2). Some of the reported logistical limitations included difficulties in dose titration, refilling, and accessing vendors for maintenance, especially in home care or hospice settings (2, 13).
Socioeconomic and Demographic Barriers
Data indicate that access to IDDS is not equitable across different populations. For instance, patients from racial minorities are significantly less likely to receive IDDS implants compared to Caucasian patients (3). In addition, residents of lower-income neighborhoods reportedly faced higher barriers to access than those in affluent areas (3). This was likely due to the high upfront cost of the device and procurement compared to traditional treatments, which remains a significant technical and administrative limitation (2, 14).
Barriers to Pain Management with Celiac Plexus Neurolysis (CPN):
Three studies provided data regarding barriers to pain management with CPN (Figure 2, Table 2) (14, 18, 26). Patient-related barriers were primarily due to patient refusal to receive CPN (26).
Clinician-Related Barriers
Among clinicians, there were misconceptions regarding the safety of the procedure, which prevented its implementation (26). Moreover, there was a lack of the necessary skills to determine whether the procedure is indicated, to perform the procedure, follow up after the procedure, or respond to procedural complications when they arise (14). This was worsened by the limited number of cases, which caused difficulties in skill acquisition (18).
Systemic and Administrative Barriers
In one study, technically capable physicians were not allowed to perform the procedure due to work-related restrictions (14). Moreover, uncooperative relevant medical departments prevented the implementation of the procedure (14, 18). Other systemic issues included the unavailability of equipment, facilities, or chemicals required for the procedure (14). Two studies reported that the procedure was not allowed to be performed at their facility (14, 18), possibly due to unprofitability (14).
Barriers to Pain Management with Various Methods:
Six studies addressed barriers to various methods of pain management in general, such as phenol saddle block, epidural infusions, and other interventional pain procedures (IPPs; Figure 2, Table 2) (5, 14, 18, 20, 27, 29).
Patient-Related Barriers
Psychological barriers included significant fear and anxiety regarding invasive procedures, side effects, and general resistance to invasive therapy. On the other hand, there were high rates of lost opportunities (24% in one study), where patients deteriorated or passed away before the scheduled intervention (5). The functional status of patients also limited the use of some interventions due to inability to assume necessary positions for the procedure, coagulopathy, or active infections. In addition, a lack of information provided to the patient regarding the procedure’s nature and benefits discouraged patients from undergoing the procedures.
Clinician-Related Barriers
Referring physicians often lacked awareness regarding patient eligibility and expected outcomes for ablative procedures. Furthermore, there was a widespread absence of basic palliative care training and limited clinical experience, particularly in non-specialist hospitals. A high percentage of facilities report having few or no physicians technically capable of performing specific procedures like Phenol Saddle Blocks. There was also a lack of interest among some palliative consultants and a limited perception of the roles that interventional specialists (like anesthetists) should play in prescribing these procedures.
Systemic and Administrative Barriers
Effective patient care for refractory pain is currently hindered by an interplay of systemic and structural barriers. At the foundational level, coordination failures, characterized by a lack of formal arrangements between palliative and pain specialists, are exacerbated by a lack of international consensus on defining refractory pain, which makes standardized referrals nearly impossible. These administrative hurdles are compounded by logistical and geographical challenges, where patient isolation and the distance from specialized centers create significant access gaps. Even when patients reach a facility, they face staffing and infrastructure shortages, including a lack of specialized psychologists, limited theater space, and scheduling conflicts with concurrent treatments like chemotherapy. Furthermore, these issues are intensified by financial disincentives for certain procedures and commissioning deficits in cancer services, all of which were worsened by external pressures like the COVID-19 pandemic. These constraints result in an inability to provide essential post-procedure follow-up, leaving patients vulnerable if complications arise.
結果 — 日本語訳
研究の選択
3つのデータベースを検索した結果、合計11,143件の文献が得られた。3,529件の重複を除外した後、7,614件の重複しない文献が残った。これらの文献についてタイトルおよび抄録のスクリーニングを行い、7,563件を除外した。残る51件について全文を入手し、適格基準に照らして評価した。この評価の過程で37件を除外した。その内訳は、英語以外の論文4件、レビュー論文7件、エディトリアルコメント2件、および疼痛管理介入に関するデータを提供していない研究24件であった。最終的に14論文が本レビューに組み入れられた。研究選択の過程をFigure 1のフローダイアグラムに示す。
Figure 1：研究選択過程のPRISMAフローダイアグラム
組み入れ研究の特徴
本システマティックレビューには14件の横断研究（2, 3, 5, 11, 13-15, 17, 18, 20, 26-29）が含まれ、合計サンプルサイズは27,837人であった。年齢は3研究で報告されており、平均年齢は58.8～61（12～13.7）歳であった。5研究で性別分布が報告され、男性患者は12,308人であった。がん種は多様であり、肺がんが最も多く報告され（各研究で8～27.15％）、次いで消化器がん（大腸がん、膵がん、肝がんを含む）、乳がん、泌尿生殖器がん、肉腫であった。1研究は膵がんのみを対象としていた（26）。機能状態は、ECOG performance status、ASA physical status classification、歩行状態などのさまざまな尺度を用いて評価され、患者の大部分は中等度から不良の機能状態（ECOG 2～3またはASA III～IV）を示していた。インターベンショナル手技については、髄腔内薬物投与システム（IDDS）、硬膜外オピオイド鎮痛、脳神経外科的破壊手術（脊髄索切断術、帯状回切截術、中脳切截術）、腹腔神経叢神経破壊術（CPN）などの疼痛管理手技が評価されていた。医療提供者および施設に関する調査変数から、参加した医療従事者は、ペインメディシン、麻酔科、緩和ケア、腫瘍科、脳神経外科、内科、外科、ホスピスケアなど複数の専門領域にわたり、経験レベルもフェローから上級コンサルタント、メディカルディレクターまで幅広いことが示された。施設の種類には、大学病院、三次医療施設、地域／総合病院、複合診療施設、専門研修プログラム、在宅ホスピスサービスが含まれていた。ベースライン特性の全体像をTable 1に示す。
バイアスリスク
観察研究は、適切なNIH Quality Assessment Tools（コホート研究版および横断研究版）を用いて評価され、母集団の代表性、曝露およびアウトカムの測定、交絡因子の調整、統計学的厳密性など、研究デザインに特有の要素が評価された。各研究は「Good」「Fair」「Poor」に評価され、それぞれ低、中、高バイアスリスクに相当した。12研究がFair、1研究がGood、1研究がPoorと評価された（Table S1）。
統合結果
髄腔内薬物投与システム（IDDS）による疼痛管理の障壁
8研究が、がん患者の疼痛管理の選択肢としてIDDSへのアクセスを制限する障壁について検討していた（Figure 2、Table 2）（2, 3, 11, 13-15, 18, 28）。
Figure 2：疼痛管理介入に対する障壁のカテゴリーを示すSankey Diagram
Table 2：疼痛管理介入に対する障壁のまとめ
患者関連の障壁
患者は、髄腔内ポンプが難治性疼痛をどのように管理するのかについて、理解不足を示すことが多かった（2, 3）。さらに、免疫機能が低下した患者では感染への恐怖があり、植込みに伴うその他のリスクも認識されていた（2, 3, 11）。オピオイドに関する誤解、医療への不信、がんそのものの治療から医師の注意をそらしてしまうことへの恐れなど、態度および心理面の障壁も存在した（3, 15）。1研究では、患者はハイテクな介入に対して否定的な態度を示し、それらは終末期に偽りの希望や非現実的な期待を与えるものと認識されていた（15）。
臨床医関連の障壁
標準化されたカリキュラムおよび指導者の専門性が著しく不足していた。具体的には、ペインメディシンのフェローの51％が満たされていない研修ニーズを報告し、3分の1は研修期間中の植込み術への参加が5件以下であった（13, 28）。別の研究では、自施設でこの手技を実施できる医師がいない、またはほとんどいないと回答されていた。また、フォローアップができないことや、手技の適応を判断できないことも挙げられていた（14）。臨床医による難治性疼痛の評価方法にはばらつきがあり、植込みの適応とするために必要な予測余命についてコンセンサスが欠如していた（2）。
1研究では、既にポンプが植え込まれている患者の管理に自信があると回答したホスピス医療提供者はわずか28％であり、その結果、80％を超える医療提供者がインターベンショナル治療よりも全身性鎮痛薬を強く選好していた（13）。こうした態度上の抵抗は、介護者が技術的な機器操作を困難と認識することが多いこと（1研究では43％）（15）、あるいは多数の専門家が関与することを無益とみなすこと（15）にも表れていた。
システムおよび管理上の障壁
診療科間の連携不全により、患者に対する責任をめぐって腫瘍科、疼痛管理、脳神経外科の間に断絶が生じていた（2）。診療科間の非協力的な職場環境も障壁となっていた（14, 18）。さらに、体系化された臨床ガイドラインの欠如や、Survivorship Care Plansにインターベンショナル疼痛治療計画が組み込まれていないことが、これをさらに悪化させていた（2, 11, 13）。また、紹介が行われないこと、あるいはがん診断からIDDS植込みまで中央値で2年以上遅れることがあり、その結果、疼痛がコントロールされない期間が長期化していた（11, 14）。COVID-19パンデミックなどのシステム上の混乱によって、この状況はさらに悪化した（2）。報告された物流上の制約には、特に在宅ケアやホスピスの環境における、用量調整、薬剤補充、メンテナンス業者へのアクセスの困難などが含まれていた（2, 13）。
社会経済的および人口統計学的障壁
データは、IDDSへのアクセスが異なる集団間で公平ではないことを示している。例えば、人種的マイノリティの患者は、白人患者と比較してIDDS植込みを受ける可能性が有意に低かった（3）。また、低所得地域の居住者は、裕福な地域の居住者よりもアクセスへの障壁が高いと報告されていた（3）。これは、従来の治療と比較して機器およびその調達に高額な初期費用がかかることによる可能性が高く、依然として重要な技術的および管理上の制約となっている（2, 14）。
腹腔神経叢神経破壊術（CPN）による疼痛管理の障壁
3研究がCPNによる疼痛管理の障壁に関するデータを報告していた（Figure 2、Table 2）（14, 18, 26）。患者関連の障壁は、主として患者がCPNを受けることを拒否することであった（26）。
臨床医関連の障壁
臨床医には手技の安全性に関する誤解があり、それが実施を妨げていた（26）。さらに、手技の適応を判断する、手技を実施する、手技後にフォローアップする、または手技に伴う合併症が生じた際に対応するために必要な技能が不足していた（14）。症例数が少ないことによって技能習得が困難となり、この問題はさらに悪化していた（18）。
システムおよび管理上の障壁
1研究では、技術的には手技を実施可能な医師であっても、業務上の制約により実施を許可されていなかった（14）。さらに、関連診療科が協力的でないことによって手技の実施が妨げられていた（14, 18）。その他のシステム上の問題として、手技に必要な機器、設備、または薬剤が利用できないことが挙げられていた（14）。2研究では、施設内で手技を実施すること自体が許可されていないと報告されており（14, 18）、その理由として採算性の低さが考えられていた（14）。
各種方法による疼痛管理の障壁
6研究が、フェノールサドルブロック、硬膜外注入、その他のインターベンショナル疼痛手技（IPPs）など、さまざまな疼痛管理法全般に対する障壁を検討していた（Figure 2、Table 2）（5, 14, 18, 20, 27, 29）。
患者関連の障壁
心理的障壁には、侵襲的手技に対する強い恐怖や不安、副作用への不安、侵襲的治療全般に対する抵抗が含まれていた。一方、介入の機会を失う割合も高く（1研究では24％）、予定された介入の前に患者の状態が悪化した、あるいは死亡していた（5）。必要な体位をとることができない、凝固障害がある、活動性感染症があるなど、患者の機能状態によって一部の介入の実施が制限されることもあった。さらに、手技の内容や利益について患者に提供される情報が不足していることが、患者が手技を受けることを思いとどまらせていた。
臨床医関連の障壁
紹介元の医師は、破壊的手技の患者適格性や予測されるアウトカムについて十分に認識していないことが多かった。さらに、特に非専門病院では、基本的な緩和ケア研修が広く欠如し、臨床経験も限られていた。多くの施設が、フェノールサドルブロックなどの特定の手技を技術的に実施できる医師がほとんどいない、またはまったくいないと報告していた。また、一部の緩和ケアコンサルタントには関心の欠如があり、これらの手技を処方するうえでインターベンショナル治療の専門家（麻酔科医など）が果たすべき役割についての認識も限定的であった。
システムおよび管理上の障壁
難治性疼痛患者に対する効果的なケアは現在、システム上および構造上の障壁が相互に作用することによって妨げられている。基盤となるレベルでは、緩和ケア専門家と疼痛専門家の間に正式な連携体制がないという連携不全があり、さらに難治性疼痛の定義について国際的なコンセンサスが欠如しているため、標準化された紹介がほぼ不可能となっている。これらの管理上の障壁に加え、患者の地理的孤立や専門施設までの距離によって重大なアクセス格差が生じるなど、物流上および地理的な問題も存在する。患者が施設に到達した場合であっても、専門心理士の不足、手術室スペースの制約、化学療法など同時に行われる治療とのスケジュール競合など、人員およびインフラの不足に直面する。さらに、特定の手技に対する経済的インセンティブの欠如や、がん医療サービスにおける委託・資金面の不足によってこれらの問題は増幅され、そのすべてがCOVID-19パンデミックなどの外的圧力によってさらに悪化した。これらの制約によって、手技後に不可欠なフォローアップを提供できず、合併症が生じた場合に患者が危険にさらされる状況が生じている。
Discussion — English
Our systematic review revealed that barriers to interventional pain management, particularly for intrathecal drug delivery systems (IDDS) and celiac plexus neurolysis (CPN), extend well beyond the patient level. While patient-related factors such as fear, knowledge gaps, and medical deterioration are significant, the synthesized data indicate that clinician and systemic factors are also substantial obstacles. Clinician-related barriers are pronounced for IDDS, where a striking 51% of pain management fellows report unmet training needs, and most hospice providers lack confidence in managing these devices. This deficiency in education and hands-on experience creates a cycle of low referral rates and clinical uncertainty, delaying patient access to effective therapy. The data on CPN highlighted an inability to determine the indication or perform the procedure as core clinician hurdles.
Sun et al. reported several patient barriers to pain management. For instance, patients were concerned that pain could not be managed. Patients also believed that pain medication was addictive, especially in cancer patients. Moreover, patients feared that relieving pain would make it difficult for doctors to detect health deterioration. Some of the barriers included fear of inconveniencing doctors with complaints about pain, and if they focus on dealing with the pain, they would not be paying attention to curing their disease. Other barriers included misconceptions about side effects, such as constipation and psychiatric adverse effects (21).
Systemic and administrative failures further compound these issues. The lack of structured clinical guidelines, coupled with poor coordination between oncology, pain, and surgical services, creates a fragmented care pathway. The reported median delay of over two years from diagnosis to IDDS implant and the high rate (24%) of patient deterioration before intervention are direct consequences of these structural inefficiencies. Logistical challenges in device maintenance and follow-up, particularly in homecare settings, and external disruptive factors like the COVID-19 pandemic, exacerbate this fragility. Furthermore, socioeconomic and racial disparities confirm that even when clinical barriers are overcome, systemic biases prevent a significant portion of the patient population from benefiting from these technologies.
The disruption to health systems and subsequent staffing challenges caused by the COVID-19 pandemic overshadowed and possibly deprioritized the adoption of new pain control methods, including IDDS. These barriers resulted in avoidance behaviors among both current users and non-users of these devices (2). In addition, the pandemic limited the exposure of clinicians to patients, lowering the number of training opportunities for pain medicine fellows learning to perform interventional pain procedures (28).
In a qualitative study conducted in Iran, Orujlu et al. explored why cancer pain management often falls short, identifying barriers that span individual beliefs, healthcare provider attitudes, and systemic failures. The researchers identified barriers through interviews with 14 patients. For many patients in this study, religious beliefs played a central role in how they perceived and managed, or failed to manage, their pain. Some patients believed that their pain was a punishment, a blessing, or an atonement for sins. These beliefs led patients to be apathetic towards seeking pain management. Other patients expressed negative attitudes towards pain medication for fear of addiction and side effects, or felt the drugs were simply ineffective, leading them to prefer traditional herbal decoctions over pharmacological interventions (19).
Our synthesis identified hesitation to perform pain procedures as a clinician-level barrier. Woodrow et al. demonstrated that graduating pain medicine fellows report low post-graduation comfort for several cancer-specific procedures, including intrathecal pump implantations (31.3%) and vertebral body radiofrequency ablations (16.7%). This diminished comfort correlates directly with low procedural volume. This lack of comprehensive exposure correlates directly with low procedural volume and functions as a systemic barrier, limiting procedural versatility in independent practice (30).
To break these barriers, overcoming technical apprehension among staff requires hands-on coaching. One study found that after simple hands-on instruction, caregivers viewed initially difficult techniques as feasible (15). For hospice providers, desired educational formats include lunch and learn conferences, electronic curricula, and formal hands-on training (13). Khashan et al. organized an interdisciplinary team consisting of a palliative care specialist, a nurse, and a neurosurgeon to assess cancer patients for eligibility for interventional pain management. This team provided patients with more comprehensive insights regarding their pain management options. In addition, this allows for a collaborative approach to managing pain in patients with complex disease features, optimizing overall care, as each specialist uses their expertise in selecting the best method of palliation, whether minimally invasive procedures through pain specialists or neuro-ablative procedures done by the neurosurgeon (5).
Corriero et al. indicated that interventional pain management procedures offer effective analgesia with fewer systemic effects, but are underutilized due to delayed referrals and limited awareness. They reported that emerging technologies like AI-driven decision support and automated referrals present opportunities to overcome these barriers, enabling earlier, individualized intervention, and integrating interdisciplinary collaboration and technological innovations to ensure timely and effective pain relief (9).
This is the first systematic review to address barriers to interventional pain management procedures, such as IDDS and CPN. However, we could not perform a proper analysis due to the qualitative nature of most studies. Future studies should rigorously assess the barriers that limit access to pain management interventions for cancer patients at different stages of their disease, introduce targeted approaches to overcome these barriers to improve the outcomes for cancer patients, especially those who are receiving end-of-life care.
ディスカッション — 日本語訳
本システマティックレビューにより、インターベンショナル疼痛管理、特に髄腔内薬物投与システム（IDDS）および腹腔神経叢神経破壊術（CPN）に対する障壁は、患者レベルをはるかに超えて存在することが明らかとなった。恐怖、知識不足、医学的状態の悪化などの患者関連要因は重要であるものの、統合されたデータは、臨床医およびシステムに関連する要因も大きな障壁であることを示している。臨床医関連の障壁はIDDSにおいて顕著であり、ペインマネジメントのフェローの51％が満たされていない研修ニーズを報告し、ホスピス医療提供者の大部分はこれらの機器の管理に自信を持っていない。この教育および実地経験の不足は、紹介率の低さと臨床的不確実性の循環を生み出し、患者が有効な治療を受けるまでの遅れにつながっている。CPNに関するデータでは、適応を判断できないこと、および手技を実施できないことが、臨床医にとって主要な障壁として示された。
Sunらは、疼痛管理に対するいくつかの患者側の障壁を報告した。例えば、患者は疼痛を管理できないのではないかと懸念していた。また患者は、特にがん患者において、鎮痛薬には依存性があると考えていた。さらに患者は、疼痛を緩和すると、医師が健康状態の悪化を発見することが困難になるのではないかと恐れていた。障壁の中には、疼痛を訴えることで医師に迷惑をかけることへの恐れや、疼痛への対応に重点を置けば、病気を治すことに注意を払わなくなるのではないかという懸念が含まれていた。その他の障壁には、便秘や精神医学的有害作用などの副作用に関する誤解が含まれていた（21）。
システムおよび管理上の不備は、これらの問題をさらに悪化させる。体系化された臨床ガイドラインの欠如と、腫瘍科、疼痛診療、外科系診療科の間の連携不足が相まって、分断された診療経路を生み出している。診断からIDDS植込みまでに報告されている中央値2年以上の遅れ、および介入前に患者の状態が悪化する割合が24％と高いことは、こうした構造的非効率性の直接的な結果である。特に在宅ケア環境における機器のメンテナンスおよびフォローアップに関する物流上の問題や、COVID-19パンデミックのような外的な混乱要因が、この脆弱性をさらに悪化させている。さらに、社会経済的および人種的格差は、臨床上の障壁が克服された場合であっても、システム上の偏りによって患者集団のかなりの割合がこれらの技術の恩恵を受けられないことを示している。
COVID-19パンデミックによって生じた医療システムの混乱と、それに続く人員配置上の問題により、IDDSを含む新たな疼痛管理法の導入が影を潜め、優先順位が低下した可能性がある。これらの障壁によって、これらの機器を現在使用している者と使用していない者の双方に回避行動が生じた（2）。さらに、パンデミックによって臨床医が患者を診療する機会が制限され、インターベンショナル疼痛手技を学ぶペインメディシンのフェローの研修機会が減少した（28）。
イランで実施された質的研究において、Orujluらは、がん疼痛管理がしばしば十分に行われない理由を検討し、個人の信念、医療提供者の態度、およびシステム上の不備にわたる障壁を明らかにした。研究者らは14人の患者へのインタビューを通じて障壁を特定した。この研究の多くの患者にとって、宗教的信念は、疼痛をどのように認識し、管理するか、あるいは管理しないかということにおいて中心的な役割を果たしていた。一部の患者は、自らの疼痛を罰、祝福、あるいは罪の償いであると考えていた。こうした信念により、患者は疼痛管理を求めることに消極的となっていた。他の患者は、依存や副作用への恐れから鎮痛薬に否定的な態度を示したり、薬剤は単に効果がないと感じたりしており、その結果、薬物療法よりも伝統的な薬草煎じ薬を好んでいた（19）。
本レビューの統合では、疼痛手技を実施することへのためらいが、臨床医レベルの障壁として特定された。Woodrowらは、研修を修了するペインメディシンのフェローが、髄腔内ポンプ植込み（31.3％）や椎体ラジオ波焼灼術（16.7％）を含む、がんに特有の複数の手技について、研修修了後に実施することへの自信が低いと報告していることを示した。この自信の低さは、手技件数の少なさと直接相関している。この包括的な経験の不足は、手技件数の少なさと直接相関し、システム上の障壁として機能することで、独立して診療する際に実施可能な手技の幅を制限している（30）。
これらの障壁を打破するためには、スタッフの技術面での不安を克服するための実地指導が必要である。ある研究では、簡単な実地指導の後、介護者は当初困難と考えていた技術を実施可能であると認識するようになった（15）。ホスピス医療提供者が希望する教育形式には、ランチョン形式の学習会、電子カリキュラム、正式な実地研修などが含まれる（13）。Khashanらは、緩和ケア専門医、看護師、脳神経外科医からなる多職種チームを編成し、がん患者についてインターベンショナル疼痛管理の適格性を評価した。このチームは、患者に疼痛管理の選択肢について、より包括的な情報を提供した。さらに、この方法により、複雑な疾患特性を持つ患者の疼痛管理に共同で取り組むことが可能となり、各専門家がそれぞれの専門性を活用して、ペイン専門医による低侵襲手技であれ、脳神経外科医による神経破壊手技であれ、最善の緩和方法を選択することで、ケア全体が最適化される（5）。
Corrieroらは、インターベンショナル疼痛管理手技は全身性の影響が少なく、有効な鎮痛をもたらすものの、紹介の遅れと認知度の低さのため十分に活用されていないと指摘した。また、AIを活用した意思決定支援や自動紹介などの新しい技術は、これらの障壁を克服する機会をもたらし、より早期の個別化された介入を可能にするとともに、多職種連携と技術革新を統合することによって、適時かつ有効な疼痛緩和を確保できると報告した（9）。
本研究は、IDDSやCPNなどのインターベンショナル疼痛管理手技に対する障壁を扱った最初のシステマティックレビューである。しかし、ほとんどの研究が質的研究であったため、適切な解析を実施することはできなかった。今後の研究では、がん患者の疾患経過の各段階において疼痛管理介入へのアクセスを制限する障壁を厳密に評価するとともに、これらの障壁を克服するための標的を絞ったアプローチを導入し、特に終末期ケアを受けているがん患者のアウトカムを改善する必要がある。
Figure 1: PRISMA Flow Diagram of the Study Selection Process.
Figure 1：研究選択過程を示すPRISMAフローダイアグラム
3つのデータベースから、最初に11,143件の文献が得られた。
そこから重複していた3,529件を除外し、7,614件が残った。
この7,614件についてタイトルと抄録によるスクリーニングを行い、7,563件を除外した。
残った51件について全文を入手し、組み入れ基準を満たすかどうかを評価した。
全文評価の段階で37件が除外された。その内訳は、
- 英語以外の論文：4件
- レビュー論文：7件
- Editorial comments：2件
- 疼痛管理介入に関するデータを提示していない研究：24件
であった。
その結果、最終的に14論文がシステマティックレビューに組み入れられた、という研究選択の流れを示したFigureです。
Figure 2：日本語説明
Figure 2: Sankey Diagram Mapping Categories of Barriers to Pain Management Interventions.
「疼痛管理介入に対する障壁のカテゴリーを対応づけたサンキーダイアグラム」です。
この図では、インターベンショナル疼痛管理を妨げる障壁を、まず大きく3つのレベルに分け、それぞれを具体的な障壁へつないでいます。
1．Provider（医療提供者・臨床医）側の障壁
図の上段・緑色の部分です。主に、
- Lack of Training & Experience：研修・経験の不足
- Knowledge & Awareness Deficits：知識・認識の不足
- Misperceptions of Risk：リスクについての誤認
- Time Constraints：時間的制約
に分類されています。
具体的には、症例経験や標準化された研修カリキュラムの不足、手技を実施できる医師が少ないこと、髄腔内ポンプ管理への自信不足、適応・ガイドライン・有効性に関する知識不足、安全性・有効性・感染リスクへの懸念、複雑な緩和ケア患者を評価・検討する時間の不足などです。
2．Patient（患者）側の障壁
図の中段・青色の部分です。
主に、恐怖・誤解、知識不足、臨床的・ロジスティックな問題が含まれています。
具体的には、副作用や侵襲的手技、いわゆる「ハイテク治療」への不安、医療への不信、進んだ疼痛管理の選択肢を知らないこと、手技に対する非現実的な期待や破局的思考、病状進行・全身状態不良・解剖学的変化によって手技ができなくなること、遠隔地からの移動や地理的孤立などが挙げられています。
3．System（医療システム）側の障壁
図の下段・赤色の部分です。主に、
Resource & Facility Limitations（資源・施設上の制約）、Referral & Coordination Disconnects（紹介・連携の断絶）、Financial & Insurance Hurdles（経済・保険上の障壁）、**Post-Implant Management（植込み後の管理）**に分類されています。
具体的には、手術室や必要機器の不足、正式な紹介経路の欠如や予約枠不足、保険償還・自己負担・採算性の問題、在宅ホスピスなどでポンプの薬剤補充や調整を行える支援体制の不足が挙げられています。
つまりFigure 2は、論文中で抽出された障壁を、「患者だけの問題」ではなく、Patient／Provider／Systemという3層に整理し、それぞれのカテゴリーから具体的な障壁へつながる構造として図示したものです。
Figure 2：日本語説明
Figure 2: Sankey Diagram Mapping Categories of Barriers to Pain Management Interventions.
「疼痛管理介入に対する障壁のカテゴリーを対応づけたサンキーダイアグラム」です。
この図では、インターベンショナル疼痛管理を妨げる障壁を、まず大きく3つのレベルに分け、それぞれを具体的な障壁へつないでいます。
1．Provider（医療提供者・臨床医）側の障壁
図の上段・緑色の部分です。主に、
- Lack of Training & Experience：研修・経験の不足
- Knowledge & Awareness Deficits：知識・認識の不足
- Misperceptions of Risk：リスクについての誤認
- Time Constraints：時間的制約
に分類されています。
具体的には、症例経験や標準化された研修カリキュラムの不足、手技を実施できる医師が少ないこと、髄腔内ポンプ管理への自信不足、適応・ガイドライン・有効性に関する知識不足、安全性・有効性・感染リスクへの懸念、複雑な緩和ケア患者を評価・検討する時間の不足などです。
2．Patient（患者）側の障壁
図の中段・青色の部分です。
主に、恐怖・誤解、知識不足、臨床的・ロジスティックな問題が含まれています。
具体的には、副作用や侵襲的手技、いわゆる「ハイテク治療」への不安、医療への不信、進んだ疼痛管理の選択肢を知らないこと、手技に対する非現実的な期待や破局的思考、病状進行・全身状態不良・解剖学的変化によって手技ができなくなること、遠隔地からの移動や地理的孤立などが挙げられています。
3．System（医療システム）側の障壁
図の下段・赤色の部分です。主に、
Resource & Facility Limitations（資源・施設上の制約）、Referral & Coordination Disconnects（紹介・連携の断絶）、Financial & Insurance Hurdles（経済・保険上の障壁）、**Post-Implant Management（植込み後の管理）**に分類されています。
具体的には、手術室や必要機器の不足、正式な紹介経路の欠如や予約枠不足、保険償還・自己負担・採算性の問題、在宅ホスピスなどでポンプの薬剤補充や調整を行える支援体制の不足が挙げられています。
つまりFigure 2は、論文中で抽出された障壁を、「患者だけの問題」ではなく、Patient／Provider／Systemという3層に整理し、それぞれのカテゴリーから具体的な障壁へつながる構造として図示したものです。
Table 1：組み入れ研究の概要・背景
Table 1: Summary and Baseline Characteristics of the Included Studies
「組み入れ研究の概要およびベースライン特性」です。
この表は、レビューに採用された**14研究がそれぞれ「誰を対象に、どこで、どのような手技について、何を調べた研究なのか」**を一覧にした表です。
大きく、患者・臨床データと医療提供者・施設の調査データに分けられています。患者側では、研究ID、対象者数、国、年齢、性別、がん種、全身状態、転移、治療状況、対象となった疼痛治療手技、認識された障壁などを記載しています。一方、医療提供者側では、専門領域、経験年数・レベル、研修状況、施設種別、医療者が認識した障壁などを記載しています。
たとえば、Matsumoto 2024は日本の199病院を対象としており、硬膜外鎮痛、CPN、フェノールサドルブロックなどについて、**「手技を行える医師がいない／少ない」「実施できるが許可されていない」「設備・薬剤不足」「フォローアップ不能」「診療科間の協力不足」「適応判断ができない」「紹介先情報がない」「採算性」**など、多数の障壁を調査しています。
したがってTable 1は、このレビューの根拠となった14研究そのものを俯瞰する表です。
Table 2：見つかった「障壁」を整理した表
Table 2: Summary of the Barriers to Pain Management Interventions
「疼痛管理介入に対する障壁のまとめ」です。
Table 1が「研究ごとの表」なのに対して、Table 2は、各研究から得られた情報をまとめ直して、障壁そのものを分類した表です。
列は、
Level（レベル）→ Category（カテゴリー）→ Specific Barrier（具体的障壁）→ Sources（その根拠となった研究）
という構成です。
内容は3レベルに整理されています。
**Patient（患者）**では、恐怖・誤解、知識不足、臨床的・ロジスティックな問題が挙げられています。たとえば、侵襲的治療や副作用への不安、医療への不信、高度な疼痛治療の選択肢を知らないこと、病状悪化によって手技ができなくなること、遠隔地からの移動困難などです。
**Provider（医療提供者）**では、研修・経験不足、知識・認識不足、リスクについての誤認、時間不足です。症例経験や標準化された研修の不足、手技を実施できる医師の不足、髄腔内ポンプを管理する自信の不足、適応・ガイドライン・利益についての知識不足などが含まれます。
**System（システム）**では、施設・資源不足、紹介・連携の断絶、経済・保険上の障壁、植込み後管理の問題です。正式な紹介経路がない、予約枠が少ない、手術室・機器が不足している、保険償還や自己負担・採算性の問題、在宅でポンプを補充・調整できる体制がない、といった内容です。
つまり、Figure 2を文章・表形式で具体化したものがTable 2です。
Table S1：各研究の「バイアスリスク」の評価
Table S1: Risk of Bias for Cross-Sectional Studies
「横断研究のバイアスリスク」です。
これは、Table 1や2とは目的が異なり、レビューに採用した研究そのものの質を評価する表です。
本文によると、観察研究についてNIH Quality Assessment Toolsを用い、対象集団の代表性、曝露・アウトカムの測定、交絡因子への対応、統計学的厳密性などを評価しています。その結果を、
Good＝低バイアスリスク
Fair＝中等度バイアスリスク
Poor＝高バイアスリスク
として評価しています。
14研究のうち、Fairが12研究、Goodが1研究、Poorが1研究でした。
したがって、Table S1は、このシステマティックレビューで引用している各研究の結果を、どの程度信頼できる研究として扱えるかを評価した表です。
整理すると、Table 1＝「どんな研究を集めたか」→ Table 2＝「そこからどんな障壁が見つかったか」→ Table S1＝「その研究群の質はどうだったか」、という関係です。
。
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原Reference自体の書誌情報が不完全です。 検索では同著者群によるNCCN Adult Cancer Pain の公開版は確認できますが、Reference記載の「2018」と完全一致する論文を一意に確定できなかったため、DOIを推定して付けません。
関連するNCCN Adult Cancer Pain公開論文（PMC） - Warner LL, Moeschler SS, Pittelkow TP, Strand JJ. Attitudes of Hospice Providers Regarding Intrathecal Targeted Drug Delivery for Patients With Cancer. Am J Hosp Palliat Care. 2019;36(11):955-8.
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Cochrane Handbook公式サイト
※論文ではなくHandbookです。Cochrane公式サイトでVersion 5.0.1（September 2008）が確認できます。 - Health NIo. Quality assessment tool for observational cohort and cross-sectional studies 2014.
NIH/NHLBI Study Quality Assessment Tools
※論文ではなく、NIH/NHLBIの評価ツールです。 - Brown DL, Caswell RE, Wong GY, Nauss LA, Offord KP. Referral of Patients With Pain From Pancreatic Cancer for Neurolytic Celiac Plexus Block. Mayo Clinic Proceedings. 1997;72(9):831-4.
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論文ページ（BJA Open/ScienceDirect） — DOI: 10.1016/j.bjao.2025.100414 - Mahmoud A, Aman MM, Trumbo J, Paracha U, Langell A, Petersen E. Education and Experience in Intrathecal Drug Delivery Systems (IDDS) During Pain Medicine Fellowships. JPR. 2023;Volume 16:4367-77.
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論文ページ — DOI: 10.1089/jpm.2025.0105 - Woodrow A, Teramoto M, Thapliyal M, Christiansen S. Procedural education for cancer-related pain in Pain Medicine fellowships: a national program survey. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 2024;49(6):440.
PubMed — DOI: 10.1136/rapm-2023-104630
30件中、No.12だけは元論文のReference情報が不完全で、2018年のどの版を指すのか一意に確定できませんでした。そこだけはリンクを「推定」で付けていません。 それ以外は実際の書誌情報と照合しました。
なおNo.30は、元Referenceでは「440」とだけ記載されていますが、PubMedでは 49(6):440–447 と確認できます。
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